VIH y EMBARAZO Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Carol Gonzales - Ricardo A. Borda M.
1. VISIÓN GENERAL
a. Antecedentes El embarazo, una de las etapas más importantes en la vida del ser humano dada su complejidad y magnificencia, se ha visto afectada en los últimos años por la peligrosa epidemia mundial del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Sin embargo, según el reporte mundial de la Asociación de las Naciones Unidas que centra sus esfuerzos contra el VIH (ONUSIDA), en general el crecimiento epidémico parece que se ha estabilizado, el número anual de infecciones nuevas por VIH ha ido constantemente disminuyendo desde finales de 1990, y hay menos muertes relacionadas con el virus debido al aumento y mejoramiento de las terapias antirretrovirales en los últimos años.
Sin embargo, a pesar de que la incidencia de la infección ha disminuido, la prevalencia aun es elevada[1] y a pesar que la transmisión vertical, es decir la infección madre a hijo ha sido reportada como en descenso debido al mayor acceso a los servicios para prevenir dicha infección, el número total de niños nacidos con VIH se estimó en un promedio de 370.000 niños (230.000-510.000) durante el 2009.
[1]GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.)
Por tal motivo, el VIH/SIDA durante el embarazo sigue siendo un problema prioritario para la salud pública, por lo que es importante realizar una revisión de la literatura actual con el fin de conocer a ciencia cierta los avances, cifras, tratamientos y problemática de esta patología y contribuir con el entendimiento de esta epidemia que azota a la población desde el punto de vista moral, físico y social.
Definiciones
1. Embarazo El embarazo es el estado de la mujer que va desde la fecundación hasta el parto o nacimiento. Es el periodo del desarrollo del huevo en el vientre materno y termina con la expulsión de producto. También definido como el periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento del niño; la duración normal es de unos 280 días o nueve meses naturales; también denominado gestación. El diccionario de ciencias médicas Salvat lo conceptualiza así: periodo comprendido desde la fecundación del ovulo hasta el parto[1] 2. SIDA El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Un individuo padece SIDA cuando su sistema inmunológico ha sido deteriorado por la infección por VIH y no es capaz de generar una respuesta inmune adecuada.[2] Según la CDC, se considera como caso de SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o un porcentaje de linfocitos CD4 del total de linfocitos menor de 14% independientemente de su estado clínico [3]
3. Características generales del Virus de la inmunodeficiencia humana Desde que en 1981 los centros de control y prevención de enfermedades de los Estados unidos (CDC) comunicaron casos de neumonía por Pneomocystis carinii y posteriormente el Dr. Michael Gottlieb[4] constato casos de Sarcoma de Kaposi asociados a una particular inmunodeficiencia. El estudio del posteriormente denominado SIDA representa el paradigma de la capacidad de la ciencia moderna para abordar un problema nuevo cuando se implementan los medios necesarios para su investigación. Figura 4. (en:http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3735198596/sizes/o/in/photostream)
En estos 30 años deben destacarse los siguientes hitos en la investigación sobre el SIDA: 1981: La eficacia de los modernos sistemas de vigilancia epidemiológica que con un reducido número de casos detectados permiten que el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) dispare las alarmas sobre la aparición de una nueva enfermedad[5] 1983: El aislamiento del VIH en el Instituto Pasteur de París por los científicos Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier.[6] Figura 6. ( en: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Françoise_Barré-Sinoussi press_conference_Dec_06th,_2008-1.jpg)
Françoise Barré-Sinoussi
1984: La secuenciación completa del virus posibilita la caracterización de sus genes y el conocimiento del ciclo biológico viral entre los años 1984 y 1986. 1986: En febrero de 1985, tres científicos del National Cancer Institute (NCI) Samuel Broder, Hiroaki Mitsuya y Robert Yarchoan, trabajaron en conjunto con científicos de Glaxo SmithKline para lograr los primeros resultados in vitro y los primeros ensayos clínicos que evidenciaban que la azidotimidina lograba incrementar el conteo de linfocitos CD4 en pacientes con SIDA.[7] 1996: La aplicación de las técnicas de biología molecular a la detección de los niveles del VIH en sangre permiten medir la «carga viral» del paciente, un parámetro esencial para definir el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento de un paciente determinado. 1998: La introducción de nuevas familias de fármacos, como los inhibidores de proteasa, en 1996, y los análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa en 1998. 2000: La caracterización de los correceptores virales y los mecanismos de transmisión del VIH a nivel sistémico y celular, en el período comprendido entre los años 1996 y 2000 definen el cuadro completo del ciclo biológico del VIH in vivo. Sin embargo, frente a estos hitos científicos que han permitido un progreso sin precedentes en la biología moderna, recaen una serie de sombras o desafíos que persisten y que requieren una respuesta por parte de la comunidad científica:
La imposibilidad de erradicar el virus con los fármacos actualmente disponibles.
Los mecanismos moleculares responsables de la latencia y reactivación del VIH.
Un mejor conocimiento de los mecanismos de destrucción de los linfocitos CD4 por el VIH.
La comprensión de los mecanismos de toxicidad de la medicación antirretroviral y su tratamiento.
La necesidad de obtener nuevos tratamientos más potentes, menos tóxicos y capaces de contener indefinidamente la replicación viral.
La obtención de una vacuna preventiva eficaz frente al VIH.
A estas incógnitas se suma un desafío mayor que sobrepasa el terreno meramente científico: la necesidad de extender estos conocimientos y los tratamientos que de ellos se derivan a todos los pacientes infectados. Dicho de una forma directa: hemos adquirido un alto grado de conocimiento, pero todavía no somos capaces de curar. Por eso, aunque hoy podemos afirmar que el VIH es el mejor conocido de todos los virus, el SIDA sigue siendo una enfermedad incurable y es necesario recordar que únicamente el 5% de los pacientes infectados tienen acceso a un tratamiento adecuado. El lema de la XIV Conferencia Mundial del SIDA, «Conocimiento y compromiso para la acción», recoge el doble desafío a la vez científico y político, sanitario y social, que plantea el SIDA, una pandemia que supone uno de los mayores problemas sanitarios de los países desarrollados y que amenaza la supervivencia de los países en vías de desarrollo.
La definición de una enfermedad como problema de salud pública se hace, entre otros parámetros, por su frecuencia, su letalidad, su costo y su velocidad de expansión. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye, por sus características en cuanto a esos parámetros, un problema de la más alta prioridad nacional. Son varias las razones de esta afirmación contundente:
El VIH es un virus transmisible por tres vías comprobadas: sexual, sanguínea y perinatal. La primera es, con mucho, la más frecuente (91% de los casos) y la de mayor dificultad de control. Muy por debajo le sigue en frecuencia la vía sanguínea (8%), y la vía perinatal es, afortunadamente, poco frecuente, con 1% de los casos.[8]
Prácticamente en todos los países del mundo existe evidencia de circulación del VIH, lo que hace del SIDA una pandemia.
Por cada caso reconocido clínicamente de SIDA se ha calculado que existen de 50 a 100 personas infectadas asintomáticas pero infectantes.[9] Es decir, dado el largo periodo de incubación de la enfermedad, estas personas ya contagiadaspueden sentirse bien y estar contagiando a otrassin saberlo.
El SIDA es una enfermedad de muy alta letalidad sin tratamiento. Sin embargo, en países como Estados Unidos donde la terapia antirretroviral está ampliamente disponible, desde los años 90, la mortalidad por SIDA se redujo en un 66% entre 1995 y 2002.[10]
Para el 2007 se ha reportado una tasa de mortalidad de 7 x 100.000 habitantes en Estados Unidos, 21 x 100.000 habitantes en Colombia y una mortalidad Mundial de 30 por cada 100.000 habitantes[11].
El SIDA tiene un crecimiento de tipo exponencial. Es decir, el número de casos aumenta como función multiplicativa por unidad de tiempo. Por ejemplo, si una persona infectara a dos en el curso de un año, y cada una de ellas a dos más por año, al cabo de cinco años tendríamos acumuladas casi 250 personas infectadas.
El SIDA es una enfermedad muy costosa. Los gastos directos son elevados por lo prolongadode la hospitalización y por las onerosas intervencionesque durante ella se realizan. Además,esta enfermedad se presenta principalmente en personasen edad productiva, lo que aumenta los costosindirectos. Para el año 1991, se estimaba que el costo anual promedio del manejo médico de cada uno de los casos de SIDA era de $38 mil USD lo que se traducía en un costo anual de la infección VIH/SIDA de $3.4 billones de dólares y se calcula que el costo anual de estos pacientes aumenta entre un 7 y un 8% anual. 12[12]
Finalmente, lo que confiere al SIDA su carácter distintivo es que, una vez adquirido, el virus permanece en el individuo de por vida. No existen, ni existirán en un futuro inmediato, recursosinmunopreventivos o terapéuticos efectivos.10
b. Fisiopatología Para comprender la patogenia del SIDA debemos estudiar la infección por el VIH desde dos puntos de vista: a) un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula b) un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales, compuestos por billones de virus y un sistema altamente especializado en la protección frente a los distintos tipos de infección: el sistema inmune. Un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula.[13] En el contexto microscópico se producen los distintos pasos del ciclo biológico viral: entrada en la célula, retro-transcripción, integración, latencia y reactivación, expresión de RNA y proteínas virales, así como generación de una progenie infecciosa. Aquí la clave está basada en comprender en detalle los mecanismos mediante los cuales el virus se infecta la célula diana; el linfocito CD4. La investigación sobre las distintas etapas del ciclo del virus y su adaptación a la célula generan un conocimiento esencial para diseñar nuevos fármacos frente al VIH. Un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales y el sistema inmune. Es importante entender por una parte, los mecanismos mediante los cuales el virus destruye los linfocitos y por otra, las distintas barreras defensivas que el sistema inmune opone frente al VIH. En este apartado la clave estriba en definir los mecanismos de escape viral y por qué el sistema inmune no es capaz de controlar su replicación. Comprendiendo estos mecanismos, podemos intentar modificar las falencias del sistema inmune y potenciar su función mediante vacunas o tratamientos inmunoestimuladores para que sea capaz de controlar la enfermedad.
El conocimiento de los factores de patogenicidad del virus, el estudio de los mecanismos de defensa del hospedador y el diseño de nuevas estrategias de tratamiento incluyendo el desarrollo de una vacuna, constituyen los tres ejes sobre los que se centra la investigación actual sobre el SIDA.[14]
Fisiopatología Embarazo y SIDA La infección por VIH es adquirida a través de la exposición de sangre del huésped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son básicamente tres: 1. Transmisión sexual: Las tasas globales de transmisión en el seno de parejas heterosexuales sero-discordantes varía entre el 7-50% y la transmisión es mayor de hombre a mujer cuyo riesgo ha sido considerado entre 1 a 8 veces superior. El mayor riesgo de transmisión lo constituyen las relaciones homosexuales entre hombres, dado que algunas prácticas como el sexo anal, presentan mayor potencial de lesionar las mucosas, aunque la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples factores como la infectividad del portador, la conducta sexual, factores del virus y la susceptibilidad del huésped. [15] 2. Exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas o transfusión de sangre o derivados contaminados. 3. Transmisión vertical o perinatal, que a su vez puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia.[16] Una vez ingresa el VIH, su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 en su membrana celular, o sea los linfocitos T, y en menor grado, monocitos macrófagos. El poder citopático del VIH se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso, en los no infectados. En su máxima expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera en un período variable de meses o años, disminuye el conteo de linfocitos CD4. Como las células T coordinan la respuesta inmune de otras células (otros linfocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al huésped a merced de infecciones por patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias. El VIH ha sido detectado además en una amplia variedad de células que expresan la molécula CD4: megacariocitos, células sanguíneas periféricas dendríticas, células foliculares dendríticas, células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, células cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardíacos y células retinales.[17]
Patología y Patogenia Las quimiocinas regulan el tránsito de los leucocitos a sitios de inflamación, y se ha descubierto que desempeñan una función importante en la patogenia de la enfermedad por VIH. Durante las etapas iniciales de la infección y proliferación virales, las proteínas del VIH (gp 120) se unen a las moléculas del CD4 en los linfocitos, macrófagos y células blanco, lo cual facilita el ingreso celular. Los macrófagos, linfocitos y células dendríticas expresan diferentes receptores de quimiocinas, con lo que afectan el tropismo tisular del virus. Los cambios en el fenotipo viral durante la evolución de la infección por VIH, pueden ocasionar cambios en el tropismo en diferentes etapas de la enfermedad. Al parecer, un pequeño porcentaje de personas con alelos no funcionales para el receptor polimórfico “CCR5” de quimiocina son altamente resistentes a la infección por VIH o desarrollan una evolución retrasada de la enfermedad.[18]
Los modelos matemáticos estiman que durante la infección por VIH se producen y despejan mil millones de viriones cada día. La etapa de la transcripción inversa en la replicación del virus tiende al error, las mutaciones se presentan con frecuencia, e incluso en un mismo paciente se desarrollan con rapidez la heterogeneidad del VIH. El desarrollo de cepas antigénicas y fenotípicamente diferentes contribuye a la evolución de la enfermedad, resistencia farmacológica clínica y a la falta de eficacia de las vacunas. La activación celular es importante para la infecciosidad viral y reactivación del DNA proviral integrado. Aunque el 2% de las células mononucleares permanecen en la periferia, los ganglios linfáticos de las personas infectadas pueden contener grandes cantidades de virus en los centros germinales, agrupadas alrededor de las células dendríticas foliculares infectadas. Con la infección por VIH se presenta una disminución absoluta de los linfocitos T CD4 quienes son uno de los objetivos primarios del virus durante la infección, su función como linfocitos ayudadores es básica para la respuesta inmunitaria mientras que los linfocitos CD8 que actúan como células citotóxicas[19], configurando así una deficiencia concomitante en la función del linfocito T CD4 y aumento correlativo en los linfocitos T CD8. La actividad de los linfocitos T cito tóxicos al inicio es rápida y eficaz para controlar la viremia a través de la eliminación de los virus o de las células infectadas por estos. Por último, la proliferación viral rebasa la respuesta del hospedero, y la inmunosupresión inducida por el VIH ocasiona progresión de la enfermedad. Además de los efectos inmunitarios mediados por la célula, la función del linfocito B se modifica de tal manera que muchas personas afectadas presentan hipergamaglobulinemia con deterioro de las respuestas específicas de anticuerpos y las respuestas de los neoantígenos pueden estar afectadas. Sin embargo, aun no se ha definido cual es la función de la inmunidad humoral para controlar la viremia o reducir la progresión de la enfermedad. El desarrollo de análisis para medir la carga viral ha contribuido a comprender la dinámica del virus, y ha proporcionado una herramienta para valorar la respuesta a la terapéutica. Se sabe que la replicación viral continúa durante la enfermedad y que el deterioro inmunitario acontece a pesar de la latencia clínica. El riesgo de progresión a SIDA parece relacionarse con la carga viral individual después de la seroconversión y la notable disminución de las cifras de linfocito T CD4, característica de la infección por VIH, se debe a varios mecanismos entre los cuales están la destrucción directa mediada por el VIH de los linfocitos T CD4; segundo, destrucción auto inmunitaria de los linfocitos T infectados con el virus; tercero, depleción mediante fusión y formación de células gigante multinucleadas; cuarto, toxicidad de las proteínas virales para los linfocitos T CD4 y para la supresión de la medula ósea y quinto, inducción de apoptosis (muerte celular programada). La información obtenida de diferentes series de pacientes ha demostrado que existe una correlación directa entre la cifra de linfocitos T CD4 y el riesgo de infecciones oportunistas definidoras del SIDA. La carga viral y el grado de depleción del linfocito T CD4 sirven como indicadores clínicos importantes del estado inmunitario en las personas infectadas por el VIH[20]. La profilaxis de las infecciones oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis Carinii, se inicia cuando las cifras de linfocitos T CD4 están entre 200 a 250 células /uL. En el mismo sentido los pacientes con menos de 50 linfocitos T CD4/ uL, están en un riesgo significativamente mayor de desarrollar retinitis por citomegalovirus (CMV) e infección por el complejo de Mycobacterium Avium (MAC)[21]. Aparte de los linfocitos T CD4, otras células contribuyen a la patogenia de la infección por VIH. Los monocitos, macrófagos y células dendríticas, pueden infectarse por VIH y facilitar la transferencia de virus a los tejidos linfoides y sitios inmunoprivilegiados como el sistema nervioso central. Los monocitos infectados por VIH liberan grandes cantidades de citocinas de fase aguda como la IL-5, IL-6, y el FNT, contribuyendo a los síntomas generales.[22] Figura 10.
c. Etiología El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar: 1. Dos cadenas idénticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.
2. El core de proteínas virales que envuelve al RNA: p24 de la cápside y p17 de la matriz.
3. Rodean al core las proteínas env, una doble cadena fosfolipídica derivada de la membrana celular del huésped y que incluye las glicoproteínas gp41, gp120y gp160, esta última fundamental para el reconocimiento de las células blancos.[23]
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el VIH-1 que es el más común, y el VIH-2, que causa una enfermedad menos agresiva.[24] El VIH-1 es el más común y el más devastador, mientras que VIH-2 ha sido detectado solo en ciertas poblaciones de África occidental y se diferencia en que algunas de sus proteínas de la envuelta son distintas a las de VIH-1, además es menos virulento. Ambos tipos son sometidos a mutaciones constantes de su ARN, que se traducen en cambios de sus antígenos de superficie, dificultando así encontrar alguna vacuna.
d. Epidemiologia Es un hecho que la infección por el VIH ha disminuido en los últimos años como muestra el reporte global de la situación de la epidemia del SIDA del año 2010, donde se demuestra que la incidencia del VIH ha disminuido en un 25% siendo 1997 el año con el pico más alto. Sin embargo, en algunos países, la incidencia del VIH ha aumentado en un 25% entre los años 2001 al 2009.[25]
Respecto a la transmisión vertical (transmisión madre a hijo)[26] el reporte global del 2010 informa una disminución en un 24% en los últimos 5 años.[27] Respecto a la condición materna, múltiples estudios han tratado de definir el efecto del embarazo en el curso de la infección por VIH, sin embargo, los resultados muestran un importante aumento en la progresión de la enfermedad y el correspondiente deterioro de la inmunidad.[28] La transmisión del VIH de madre a hijo, ocurre en el 50-70% de los casos durante el trabajo de parto y el parto, entre el 20-25% in útero (el virus se ha detectado desde el primer trimestre de gestación) y entre el 10 al 15% por la leche materna.[29] Se reconocen factores maternos, obstétricos y fetales que aumentan el riesgo de la transmisión. Entre los primeros se encuentran: madre con infección primaria o SIDA avanzado, conteo de CD4 <700 células/mm3, carga viral por encima de 100.000 copias/ml (riesgo hasta un 40.6%), tabaquismo, drogadicción, deficiencia de vitamina A en la gestación, co-infección con el virus de la hepatitis C e infecciones de transmisión sexual especialmente aquellas que generan ulceras donde el riesgo es de 10 a 100 veces mayor. Entre los factores obstétricos se destacan: la rotura de las bolsas mayor de 4 horas y la consecuente corioamnionititis (su tratamiento disminuye hasta en un 34% la transmisión, por cada hora de bolsa rota aumenta el riesgo en 2%), hemorragia intraparto y parto vaginal instrumentado que aumenta hasta en un 50% el riesgo. Dentro de los factores fetales se pueden citar: el bajo peso al nacer, la edad gestacional menor de 34 semanas y el nacimiento de gemelos donde el primer gemelo tiene un riesgo de infección del 35% a diferencia del segundo que es de un 15%.[30]
e. Pronostico Actualmente no existe una cura para el SIDA y siempre es mortal sin tratamiento. La mayoría de los pacientes sobrevive muchos años después del diagnóstico debido a la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta actividad (TAAA). Esta terapia ha incrementado enormemente el tiempo de vida de las personas con VIH. Las investigaciones continúan en las áreas de tratamientos farmacológicos y desarrollo de una vacuna. Sin embargo, los medicamentos para el VIH no siempre están disponibles en los países en desarrollo, donde la mayor parte de la epidemia es incontenible.[31]
f. Educación Paciente ¿Qué hacer en mujeres seropositivas al VIH que desean embarazarse? · Asesoría y Consejería a la pareja que desea procrear. · Evaluar estatus inmunológico, viral y clínico · Incluir, en lo posible, ZDV en el esquema de drogas AR · Omitir drogas potencialmente teratogénicas · Discutir riesgos beneficios de las drogas AR · Discutir riesgos de transmisión perinatal · Asesorar sobre Inmunizaciones.[32]
2. PRESENTACION
a. Anamnesis La anamnesis debe permitir la identificación de todos los factores médicos, sociales, culturales y familiares del paciente. Se deben detallar en las mujeres gestantes otros factores que se asocian con un aumento de la transmisión perinatal, como antecedentes de ETS, abuso de drogas y alcohol, tabaquismo y una actividad sexual de alto riesgo, lo que incluye la falta de uso de preservativos, ya que la modificación de estas prácticas puede reducir el riesgo no farmacológico de transmisión perinatal.
Además de la interrogación sobre las prácticas de riesgo, se debe considerar los antecedentes de tratamientos antirretrovirales si es el caso. La historia clínica perinatal debe completarse incluyendo información sobre sus embarazos y partos previos, aparición en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolución de sus hijos, ofreciendo la evaluación serológica a los mismos.[33]
b. Examen Físico Un examen físico completo de los diferentes órganos y sistemas teniendo en cuenta aquellos síntomas y signos que pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusión por asociarse con relativa frecuencia a embarazos normales. Por otro lado, el examen físico debe incluir un examen pelvico que pueda revelar cuadros que tal vez justifiquen el tratamiento. El estado de la enfermedad de la mujer infectada por el HIV-1 debe evaluarse en el momento de la presentación y por lo menos cada trimestre mediante el estudio de los marcadores de linfocitos (es decir, subpoblaciones de CD4+/CD8+) y la evaluación de la carga viral. 30 Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparición de nuevos síntomas. (por ej.: patología respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.)
3. DIAGNOSTICO
a. Consideraciones Diagnósticas Existen en el mercado pruebas para diagnóstico en diferentes fluidos como sangre, plasma, suero, saliva y orina, mejorando la aceptación al ser menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia. Sin embargo, la decisión de su uso dependerá de la precisión de la prueba, la aceptación, probabilidad de regreso del individuo tamizado, el costo, la facilidad de recolección, complejidad del laboratorio para su realización, disponibilidad de personal entrenado y la autorización de su uso por el INVIMA. [34]
b. Diagnósticos Diferenciales De acuerdo a la clasificación clínica del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) se identifica para el diagnóstico: Un recuento menor de 200 linfocitos CD 4+/mm3, o bien, un porcentaje de linfocitos CD 4+ menor del 14% con respecto al total de linfocitos. Según varios estudios de series de pacientes en Colombia las entidades clínicas oportunistas que más frecuentemente clasifican a un paciente como un caso de SIDA son las siguientes: - La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. - La neumonía por Pneumocystis carinii, - La neumonía bacteriana recurrente. - La toxoplasmosis cerebral. - La criptococosis meníngea. - El síndrome de emaciación o desgaste. - La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se presentan en aproximadamente el 10 al 20% de los casos de SIDA reportados al nivel nacional, siendo de las primeras y más tempranas manifestaciones de la enfermedad[35]
4. ESTUDIO
a. Consideraciones Generales El control virológico de la enfermedad por el VIH se hace con la prueba conocida comúnmente por el nombre de carga viral, que es una prueba de laboratorio especializado que mide la concentración de las partículas de ácido ribonucléico (RNA) del VIH en el plasma o el suero de la persona infectada. Este recuento debe ir disminuyendo progresivamente a niveles indetectables al cabo de varios meses en las personas adecuadamente tratadas con antirretrovirales. La carga viral plasmática (ARN del VIH) es el mejor indicador de la evolución clínica del paciente[36]
b. Estudios de Laboratorio
Se debe solicitar los exámenes paraclínicos de base: - Hemograma completo - Parcial de orina - Coproparasitoscópico - Creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas - Estudio radiológico de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral) - Serología para sífilis (VDRL o RPR) - Serología para hepatitis B: anticuerpo anti-core,HbcAb y antígeno de superficie HbsAg - Serología para hepatitis C - Serología IgG para toxoplasmosis - Citología Vaginal en la mujer (se debe repetir cada 6 meses) - Prueba de Tuberculina (se repite cada 12 meses, si es menor de 5 mm) - Recuento linfocitario CD4+/CD8+ - Carga viral (RNA) del VIH[37].
c. Procedimientos Diagnósticos Invasivos
El control inmunológico de la enfermedad se hace por medio de una prueba de laboratorio que mide la concentración de linfocitos CD4 + en sangre periférica. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre, teniendo en cuenta que el embarazo de por sí causa una baja en el recuento de las células CD4+. Este recuento se estabiliza o sube al cabo de varios meses en los pacientes adecuadamente tratados con antirretrovirales. El control con estas pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al mes de iniciar el tratamiento y luego cada 4 a 6 meses.34
5. TRATAMIENTO
a. Consideraciones Generales Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral se deben conocer las necesidades básicas de cada paciente, sus características sociales y psicológicas, e intervenir en estos aspectos para educarlo y apoyarlo en el cumplimiento del tratamiento y así evitar fallas terapéuticas. La decisión de iniciar la terapia antirretroviral debe ser tomada de común acuerdo con el paciente y se recomienda, si la condición clínica del paciente lo permite, destinar un tiempo prudencial para dar el respectivo apoyo psicológico e inducción al paciente y su familia: si así él o ella lo autorizan, con la finalidad de disminuir las dificultades relacionadas con el cumplimiento y poder de esta forma obtener un grado máximo de su colaboración.34
b. Consideraciones Médicas TRATAMIENTO EMBARAZO Y SIDA Esquemas recomendados: - Primer a Elección: AZT + 3TC + Nelfinavir. - Segunda Elección: AZT + 3TC + Saquinavir /Ritonavir - Sospecha de Resistencia: incluir en el esquema el IP: Lopinavir/Ritonavir. - No recomendado: Nevirapina por los riesgos elevados de toxicidad hepática, especialmente en embarazadas con conteo de CD4 mayores de 250 cel/mm3, en estos casos, si se decide utilizar considerar riesgo/beneficio. En dosis única se asocia con elevado porcentaje de resistencia, tanto en la madre como en el RN, pudiendo comprometer la elección del tratamiento futuro de la mujer embarazada.
Efectos colaterales de las drogas antirretrovirales durante el embarazo: Se recomienda que la mujer embarazada seropositiva al VIH sea tratada igual que la mujer seropositiva no gestante, tomando en cuenta efectos teratogénicos de las drogas, edad del embarazo y combinaciones potencialmente tóxicas. El embarazo no ha de limitar la escogencia de las drogas antirretrovirales, no obstante el Comité de expertos recomienda tomar en cuenta los siguientes factores: 1. Cambios fisiológicos del embarazo que pueden ocasionar cambios en la dosis de la droga. Durante la gestación, se prolonga el tiempo del tránsito intestinal, se aumenta del peso corporal y se modifica la homeostasis del agua acompañándose esto por aumento en el rendimiento cardiaco, ventilación y aumento del flujo sanguíneo a l hígado y los riñones, se disminuye la concentración de proteínas plasmáticas y se aumenta la reabsorción de sodio renal con cambios metabólicos enzimáticos hepáticos, factores que pueden afectar la farmacocinética de los antirretrovirales en la gestante.[38] 2. Efectos potenciales de las drogas sobre la mujer embarazada dentro de los que se cuentan: efectos gastrointestinales como nauseas, vomito o diarrea; efectos hematológicos siendo la anemia el más frecuente, toxicidad mitocondrial y hepática, ictericia y litiasis renal entre otros.[39] 3. Posibles efectos potenciales en el corto y largo plazo de las drogas antirretrovirales sobre el recién nacido, aunque los datos no son concluyentes se debe hacer seguimiento a los niños expuestos a dichos fármacos.[40] La profilaxis ARV, preferiblemente ha de ser iniciada después del primer trimestre en virtud que en las primeras semanas del embarazo ocurre el mayor periodo de órgano génesis y se desconocen los efectos potenciales de estas drogas sobre el feto, la mayoría de las drogas ARV pertenecen a la clasificación B, C y D del FDA. Figura 16.
La gestante será informada sobre los riesgos conocidos y potenciales de estos medicamentos sobre su salud, la del feto y la del recién nacido, después de recibir dicha información la elección definitiva de las drogas antirretrovirales se realizará, previo consentimiento informado, conjuntamente con la paciente, adicionalmente se le informará que el control prenatal regular y seguimiento del el recién nacido son muy importantes para detectar complicaciones asociados a estas drogas. Los efectos colaterales asociados con mayor frecuencia al uso de las drogas antirretrovirales durante el embarazo son los siguientes:
Gastrointestinales: nauseas, vómito y diarrea son los más frecuentes.
Hematológicos: Anemia es uno de los efectos colaterales más frecuentes y conocidos asociados a la terapia antirretroviral tanto en la madre como en el recién nacido, descrita principalmente con la Zidovudina. Leucopenia y trombocitopenia podrían estar presentes. Ante niveles de eritropoyetina endógena inferiores a 500 ul/ml se puede prevenir la anemia con eritropoyetina recombinante y la leucopenia puede mejorar con la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos.
Toxicidad Mitocondrial: es uno de los efectos colaterales más preocupantes relacionado con el uso de drogas antirretrovirales en el embarazo; este severo efecto parece ser poco frecuente, sin embargo, es importante el seguimiento de todo niño expuesto a drogas antirretrovirales durante la gestación. La toxicidad mitocondrial es mayor cuando se utiliza Didanosina y Estavudina simultáneamente, por lo que esta combinación no se recomienda en embarazadas. Los trastornos que se han vinculado con esta toxicidad incluyen neuropatía, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, esteatosis hepática y acidosis láctica.
Toxicidad Hepática: Nevirapina se asocia a rash y toxicidad hepática especialmente en embarazadas con niveles de CD4 mayor de 250 células por mm³, este efecto no ha sido reportado con dosis única de Nevirapina, se recomienda vigilancia estrecha de la función hepática en las gestantes que reciben dicha droga. Toxicidad hepática también ha sido asociada al uso de Inhibidores de Proteasa y Análogos Nucleósidos. La suspensión de los fármacos suele llevar a la reversión de los síntomas, además, se ha comunicado un efecto benéfico del tratamiento con riboflavina y L-carnitina.
Figura 17.
Imagen de rash asociado a toxicidad de nevirapina
Hipersensibilidad: puede presentarse con todos las drogas antirretrovirales, ha sido descrita con mayor frecuencia con el uso de Nevirapina.
Hiperglicemia, prematuridad, bajo peso y eclampsia han sido descritos con el uso de Inhibidores de proteasa. Intolerancia digestiva, rash, prurito y hepatitis son frecuentemente reportados.[41]
Ictericia y Litiasis Renal: asociado al uso de Indinavir.
Recomendaciones para la vigilancia de los efectos colaterales asociadas a las drogas antirretrovirales:
1. Control hematológico, transaminasas y bilirrubina antes de la consulta prenatal y cuando el médico lo determine si se detecta alguna anormalidad. 2. Vigilar aparición de rash. 3. Vigilancia de síntomas que hagan sospechar acidosis láctica: debilidad, nauseas, vómitos, cansancio fácil. 4. Llevar un registro de los efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales durante el embarazo, así como de: prematuridad, bajo peso, malformaciones congénitas, muertes maternas y en el recién nacido. 5. Realizar acido láctico en sangre cuando sea posible su realización, idealmente en el tercer trimestre del embarazo, y cuando exista sospecha de acidosis láctica
6. SEGUIMIENTO
Atención obstétrica: - Toda mujer embarazada seropositiva al VIH debe ser considerada caso prioritario. - Control prenatal (preferiblemente) por la consulta de alto riesgo Obstétrico. - Citología de cuello uterino de rutina. - Culminación del embarazo - Cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, (previo consentimiento informado) si la carga viral es mayor de 1000 copias por mm³, o si se desconoce cuantificación viral, en primigestas independientemente de la carga viral debe realizarse cesárea porque usualmente estas pacientes tienen un trabajo de parto prolongado y este factor ha sido implicado en la transmisión vertical del VIH. - Usar antibióticos profilácticos (Cefalotina o Cefalozina) profilácticos antes de la cesárea (una en el momento de la inducción de la anestesia) y luego dos dosis después. - Zidovudine endovenosa: iniciar tres horas antes de la cesárea: dosis de carga 2 mgs/Kg. de peso a pasar en una hora, luego 1 mg/Kg/hora en infusión continua hasta el pinzamiento del cordón. - Evitar procedimientos invasivos en el recién nacido. - Se prohíbe lactancia materna. - Ofrecer esterilización quirúrgica, previo consentimiento informado. Atención del recién nacido - El Recién nacido debe ser evaluado por neonatólogo y/o pediatra: Indicar leche de formula, iniciar Zidovudine Dosis: RN a término 2 mg/Kg dosis c/6h (Presentación: suspensión 10 mg/ ml): seis a ocho horas después de nacido, durante 6 semanas. RN pretérmino: - 2 mg/Kg./dosis, c/12 h e indicar c/8 horas después de la segunda semana de vida (neonatos de 30 semanas de edad gestacional) o a las 4 semanas (neonatos de menos de 30 semanas de edad gestacional) - Iniciar a las 6 semanas Trimetoprim/Sulfa a 150 mg/m²SC/ 3 veces a la semana, hasta descartar la infección por VIH. - El recién nacido debe ser referido a la consulta de Pediatría, idealmente con pediatra infectólogo quién se encargará de la atención de los niños nacidos de embarazadas seropositivas
Cuando cambiar la terapia antirretroviral en el embarazo:
- Cuando la paciente reciba drogas con teratogenicidad potencial - Pobre adherencia - Evidencia de resistencia viral - Efectos colaterales importantes Errores y oportunidades perdidas de la profilaxis antirretroviral durante el embarazo:
- La oportunidad perdida más importante para la indicación de profilaxis antirretroviral durante el embarazo se debe a la falta de un control prenatal adecuado, lo cual se traduce en la no realización de la prueba de Elisa durante la gestación, al no realizarse la prueba no se hace el diagnóstico y por lo tanto no se le puede ofrecer la profilaxis a la embarazada. - Tiempo perdido para la indicación de la profilaxis antirretroviral, en espera de examen confirmatorio. - No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazo avanzado. - No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazadas con carga viral baja
GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.
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[25]GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.
VIH y EMBARAZO Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento
Dra. Carol Gonzales - Ricardo A. Borda M.1. VISIÓN GENERAL
a. Antecedentes
El embarazo, una de las etapas más importantes en la vida del ser humano dada su complejidad y magnificencia, se ha visto afectada en los últimos años por la peligrosa epidemia mundial del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Sin embargo, según el reporte mundial de la Asociación de las Naciones Unidas que centra sus esfuerzos contra el VIH (ONUSIDA), en general el crecimiento epidémico parece que se ha estabilizado, el número anual de infecciones nuevas por VIH ha ido constantemente disminuyendo desde finales de 1990, y hay menos muertes relacionadas con el virus debido al aumento y mejoramiento de las terapias antirretrovirales en los últimos años.
Figura 1.
Sin embargo, a pesar de que la incidencia de la infección ha disminuido, la prevalencia aun es elevada[1] y a pesar que la transmisión vertical, es decir la infección madre a hijo ha sido reportada como en descenso debido al mayor acceso a los servicios para prevenir dicha infección, el número total de niños nacidos con VIH se estimó en un promedio de 370.000 niños (230.000-510.000) durante el 2009.
[1]GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.)
Por tal motivo, el VIH/SIDA durante el embarazo sigue siendo un problema prioritario para la salud pública, por lo que es importante realizar una revisión de la literatura actual con el fin de conocer a ciencia cierta los avances, cifras, tratamientos y problemática de esta patología y contribuir con el entendimiento de esta epidemia que azota a la población desde el punto de vista moral, físico y social.
Definiciones
1. Embarazo
El embarazo es el estado de la mujer que va desde la fecundación hasta el parto o nacimiento. Es el periodo del desarrollo del huevo en el vientre materno y termina con la expulsión de producto. También definido como el periodo de tiempo comprendido entre la concepción y el nacimiento del niño; la duración normal es de unos 280 días o nueve meses naturales; también denominado gestación. El diccionario de ciencias médicas Salvat lo conceptualiza así: periodo comprendido desde la fecundación del ovulo hasta el parto[1]
2. SIDA
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Un individuo padece SIDA cuando su sistema inmunológico ha sido deteriorado por la infección por VIH y no es capaz de generar una respuesta inmune adecuada.[2] Según la CDC, se considera como caso de SIDA a todo individuo infectado por el VIH con un recuento de linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o un porcentaje de linfocitos CD4 del total de linfocitos menor de 14% independientemente de su estado clínico [3]
Figura 2. (En: http://www.aids-india.org/hivbasics2.htm)
Virus de Inmunodeficiencia humana
Figura 3. (En:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Antigen_presentation-es.png)
3. Características generales del Virus de la inmunodeficiencia humana
Desde que en 1981 los centros de control y prevención de enfermedades de los Estados unidos (CDC) comunicaron casos de neumonía por Pneomocystis carinii y posteriormente el Dr. Michael Gottlieb[4] constato casos de Sarcoma de Kaposi asociados a una particular inmunodeficiencia. El estudio del posteriormente denominado SIDA representa el paradigma de la capacidad de la ciencia moderna para abordar un problema nuevo cuando se implementan los medios necesarios para su investigación.
Figura 4. (en:http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3735198596/sizes/o/in/photostream)
Figura 5. (en: http://www.umm.edu/esp_imagepages/1363.htm)
En estos 30 años deben destacarse los siguientes hitos en la investigación sobre el SIDA:
1981:
La eficacia de los modernos sistemas de vigilancia epidemiológica que con un reducido número de casos detectados permiten que el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) dispare las alarmas sobre la aparición de una nueva enfermedad[5]
1983:
El aislamiento del VIH en el Instituto Pasteur de París por los científicos Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier.[6]
Figura 6. ( en: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Françoise_Barré-Sinoussi press_conference_Dec_06th,_2008-1.jpg)
1984:
La secuenciación completa del virus posibilita la caracterización de sus genes y el conocimiento del ciclo biológico viral entre los años 1984 y 1986.
1986:
En febrero de 1985, tres científicos del National Cancer Institute (NCI) Samuel Broder, Hiroaki Mitsuya y Robert Yarchoan, trabajaron en conjunto con científicos de Glaxo SmithKline para lograr los primeros resultados in vitro y los primeros ensayos clínicos que evidenciaban que la azidotimidina lograba incrementar el conteo de linfocitos CD4 en pacientes con SIDA.[7]
1996:
La aplicación de las técnicas de biología molecular a la detección de los niveles del VIH en sangre permiten medir la «carga viral» del paciente, un parámetro esencial para definir el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento de un paciente determinado.
1998:
La introducción de nuevas familias de fármacos, como los inhibidores de proteasa, en 1996, y los análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa en 1998.
2000:
La caracterización de los correceptores virales y los mecanismos de transmisión del VIH a nivel sistémico y celular, en el período comprendido entre los años 1996 y 2000 definen el cuadro completo del ciclo biológico del VIH in vivo.
Sin embargo, frente a estos hitos científicos que han permitido un progreso sin precedentes en la biología moderna, recaen una serie de sombras o desafíos que persisten y que requieren una respuesta por parte de la comunidad científica:
- La imposibilidad de erradicar el virus con los fármacos actualmente disponibles.
- Los mecanismos moleculares responsables de la latencia y reactivación del VIH.
- Un mejor conocimiento de los mecanismos de destrucción de los linfocitos CD4 por el VIH.
- La comprensión de los mecanismos de toxicidad de la medicación antirretroviral y su tratamiento.
- La necesidad de obtener nuevos tratamientos más potentes, menos tóxicos y capaces de contener indefinidamente la replicación viral.
- La obtención de una vacuna preventiva eficaz frente al VIH.
A estas incógnitas se suma un desafío mayor que sobrepasa el terreno meramente científico: la necesidad de extender estos conocimientos y los tratamientos que de ellos se derivan a todos los pacientes infectados. Dicho de una forma directa: hemos adquirido un alto grado de conocimiento, pero todavía no somos capaces de curar. Por eso, aunque hoy podemos afirmar que el VIH es el mejor conocido de todos los virus, el SIDA sigue siendo una enfermedad incurable y es necesario recordar que únicamente el 5% de los pacientes infectados tienen acceso a un tratamiento adecuado.El lema de la XIV Conferencia Mundial del SIDA, «Conocimiento y compromiso para la acción», recoge el doble desafío a la vez científico y político, sanitario y social, que plantea el SIDA, una pandemia que supone uno de los mayores problemas sanitarios de los países desarrollados y que amenaza la supervivencia de los países en vías de desarrollo.
Figura 7.
(En: http://www.unaids.org/globalreport/HIV_prevalence_map_es.htm)
La definición de una enfermedad como problema de salud pública se hace, entre otros parámetros, por su frecuencia, su letalidad, su costo y su velocidad de expansión. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye, por sus características en cuanto a esos parámetros, un problema de la más alta prioridad nacional. Son varias las razones de esta afirmación contundente:
b. Fisiopatología
Para comprender la patogenia del SIDA debemos estudiar la infección por el VIH desde dos puntos de vista:
a) un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula
b) un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales, compuestos por billones de virus y un sistema altamente especializado en la protección frente a los distintos tipos de infección: el sistema inmune. Un microcosmos en que se enfrentan un virus y una célula.[13]
En el contexto microscópico se producen los distintos pasos del ciclo biológico viral: entrada en la célula, retro-transcripción, integración, latencia y reactivación, expresión de RNA y proteínas virales, así como generación de una progenie infecciosa. Aquí la clave está basada en comprender en detalle los mecanismos mediante los cuales el virus se infecta la célula diana; el linfocito CD4. La investigación sobre las distintas etapas del ciclo del virus y su adaptación a la célula generan un conocimiento esencial para diseñar nuevos fármacos frente al VIH.
Un macrocosmos en que se enfrentan «ejércitos» de poblaciones virales y el sistema inmune. Es importante entender por una parte, los mecanismos mediante los cuales el virus destruye los linfocitos y por otra, las distintas barreras defensivas que el sistema inmune opone frente al VIH. En este apartado la clave estriba en definir los mecanismos de escape viral y por qué el sistema inmune no es capaz de controlar su replicación. Comprendiendo estos mecanismos, podemos intentar modificar las falencias del sistema inmune y potenciar su función mediante vacunas o tratamientos inmunoestimuladores para que sea capaz de controlar la enfermedad.
Figura 8. (en : http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/5640760/El-VIH.html)
El conocimiento de los factores de patogenicidad del virus, el estudio de los mecanismos de defensa del hospedador y el diseño de nuevas estrategias de tratamiento incluyendo el desarrollo de una vacuna, constituyen los tres ejes sobre los que se centra la investigación actual sobre el SIDA.[14]
Fisiopatología Embarazo y SIDA
La infección por VIH es adquirida a través de la exposición de sangre del huésped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son básicamente tres:
1. Transmisión sexual: Las tasas globales de transmisión en el seno de parejas heterosexuales sero-discordantes varía entre el 7-50% y la transmisión es mayor de hombre a mujer cuyo riesgo ha sido considerado entre 1 a 8 veces superior. El mayor riesgo de transmisión lo constituyen las relaciones homosexuales entre hombres, dado que algunas prácticas como el sexo anal, presentan mayor potencial de lesionar las mucosas, aunque la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples factores como la infectividad del portador, la conducta sexual, factores del virus y la susceptibilidad del huésped. [15]
2. Exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas o transfusión de sangre o derivados contaminados.
3. Transmisión vertical o perinatal, que a su vez puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia.[16]
Una vez ingresa el VIH, su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 en su membrana celular, o sea los linfocitos T, y en menor grado, monocitos macrófagos. El poder citopático del VIH se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso, en los no infectados. En su máxima expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera en un período variable de meses o años, disminuye el conteo de linfocitos CD4.
Como las células T coordinan la respuesta inmune de otras células (otros linfocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al huésped a merced de infecciones por patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias.
El VIH ha sido detectado además en una amplia variedad de células que expresan la molécula CD4: megacariocitos, células sanguíneas periféricas dendríticas, células foliculares dendríticas, células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, células cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardíacos y células retinales.[17]
Patología y Patogenia
Las quimiocinas regulan el tránsito de los leucocitos a sitios de inflamación, y se ha descubierto que desempeñan una función importante en la patogenia de la enfermedad por VIH. Durante las etapas iniciales de la infección y proliferación virales, las proteínas del VIH (gp 120) se unen a las moléculas del CD4 en los linfocitos, macrófagos y células blanco, lo cual facilita el ingreso celular.
Los macrófagos, linfocitos y células dendríticas expresan diferentes receptores de quimiocinas, con lo que afectan el tropismo tisular del virus. Los cambios en el fenotipo viral durante la evolución de la infección por VIH, pueden ocasionar cambios en el tropismo en diferentes etapas de la enfermedad. Al parecer, un pequeño porcentaje de personas con alelos no funcionales para el receptor polimórfico “CCR5” de quimiocina son altamente resistentes a la infección por VIH o desarrollan una evolución retrasada de la enfermedad.[18]
Figura 9.
Los modelos matemáticos estiman que durante la infección por VIH se producen y despejan mil millones de viriones cada día. La etapa de la transcripción inversa en la replicación del virus tiende al error, las mutaciones se presentan con frecuencia, e incluso en un mismo paciente se desarrollan con rapidez la heterogeneidad del VIH. El desarrollo de cepas antigénicas y fenotípicamente diferentes contribuye a la evolución de la enfermedad, resistencia farmacológica clínica y a la falta de eficacia de las vacunas.
La activación celular es importante para la infecciosidad viral y reactivación del DNA proviral integrado. Aunque el 2% de las células mononucleares permanecen en la periferia, los ganglios linfáticos de las personas infectadas pueden contener grandes cantidades de virus en los centros germinales, agrupadas alrededor de las células dendríticas foliculares infectadas. Con la infección por VIH se presenta una disminución absoluta de los linfocitos T CD4 quienes son uno de los objetivos primarios del virus durante la infección, su función como linfocitos ayudadores es básica para la respuesta inmunitaria mientras que los linfocitos CD8 que actúan como células citotóxicas[19], configurando así una deficiencia concomitante en la función del linfocito T CD4 y aumento correlativo en los linfocitos T CD8. La actividad de los linfocitos T cito tóxicos al inicio es rápida y eficaz para controlar la viremia a través de la eliminación de los virus o de las células infectadas por estos. Por último, la proliferación viral rebasa la respuesta del hospedero, y la inmunosupresión inducida por el VIH ocasiona progresión de la enfermedad.
Además de los efectos inmunitarios mediados por la célula, la función del linfocito B se modifica de tal manera que muchas personas afectadas presentan hipergamaglobulinemia con deterioro de las respuestas específicas de anticuerpos y las respuestas de los neoantígenos pueden estar afectadas. Sin embargo, aun no se ha definido cual es la función de la inmunidad humoral para controlar la viremia o reducir la progresión de la enfermedad.
El desarrollo de análisis para medir la carga viral ha contribuido a comprender la dinámica del virus, y ha proporcionado una herramienta para valorar la respuesta a la terapéutica. Se sabe que la replicación viral continúa durante la enfermedad y que el deterioro inmunitario acontece a pesar de la latencia clínica. El riesgo de progresión a SIDA parece relacionarse con la carga viral individual después de la seroconversión y la notable disminución de las cifras de linfocito T CD4, característica de la infección por VIH, se debe a varios mecanismos entre los cuales están la destrucción directa mediada por el VIH de los linfocitos T CD4; segundo, destrucción auto inmunitaria de los linfocitos T infectados con el virus; tercero, depleción mediante fusión y formación de células gigante multinucleadas; cuarto, toxicidad de las proteínas virales para los linfocitos T CD4 y para la supresión de la medula ósea y quinto, inducción de apoptosis (muerte celular programada). La información obtenida de diferentes series de pacientes ha demostrado que existe una correlación directa entre la cifra de linfocitos T CD4 y el riesgo de infecciones oportunistas definidoras del SIDA. La carga viral y el grado de depleción del linfocito T CD4 sirven como indicadores clínicos importantes del estado inmunitario en las personas infectadas por el VIH[20]. La profilaxis de las infecciones oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis Carinii, se inicia cuando las cifras de linfocitos T CD4 están entre 200 a 250 células /uL. En el mismo sentido los pacientes con menos de 50 linfocitos T CD4/ uL, están en un riesgo significativamente mayor de desarrollar retinitis por citomegalovirus (CMV) e infección por el complejo de Mycobacterium Avium (MAC)[21].
Aparte de los linfocitos T CD4, otras células contribuyen a la patogenia de la infección por VIH. Los monocitos, macrófagos y células dendríticas, pueden infectarse por VIH y facilitar la transferencia de virus a los tejidos linfoides y sitios inmunoprivilegiados como el sistema nervioso central. Los monocitos infectados por VIH liberan grandes cantidades de citocinas de fase aguda como la IL-5, IL-6, y el FNT, contribuyendo a los síntomas generales.[22]
Figura 10.
(En: http://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_humana)
c. Etiología
El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:
1. Dos cadenas idénticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.
2. El core de proteínas virales que envuelve al RNA: p24 de la cápside y p17 de la matriz.
3. Rodean al core las proteínas env, una doble cadena fosfolipídica derivada de la membrana celular del huésped y que incluye las glicoproteínas gp41, gp120y gp160, esta última fundamental para el reconocimiento de las células blancos.[23]
Figura 11.
VIH - Virión
(En: http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:VIH-viri%C3%B3n.png)
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el VIH-1 que es el más común, y el VIH-2, que causa una enfermedad menos agresiva.[24] El VIH-1 es el más común y el más devastador, mientras que VIH-2 ha sido detectado solo en ciertas poblaciones de África occidental y se diferencia en que algunas de sus proteínas de la envuelta son distintas a las de VIH-1, además es menos virulento. Ambos tipos son sometidos a mutaciones constantes de su ARN, que se traducen en cambios de sus antígenos de superficie, dificultando así encontrar alguna vacuna.
Figura 12.
d. Epidemiologia
Es un hecho que la infección por el VIH ha disminuido en los últimos años como muestra el reporte global de la situación de la epidemia del SIDA del año 2010, donde se demuestra que la incidencia del VIH ha disminuido en un 25% siendo 1997 el año con el pico más alto. Sin embargo, en algunos países, la incidencia del VIH ha aumentado en un 25% entre los años 2001 al 2009.[25]
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
|| Estudio Año
Fuente: Ministerio de Protección Social
(en : http://www.unfpa.org.co/home/unfpacol/public_htmlfile/CorportamiTSweb.pdf)
Respecto a la transmisión vertical (transmisión madre a hijo)[26] el reporte global del 2010 informa una disminución en un 24% en los últimos 5 años.[27] Respecto a la condición materna, múltiples estudios han tratado de definir el efecto del embarazo en el curso de la infección por VIH, sin embargo, los resultados muestran un importante aumento en la progresión de la enfermedad y el correspondiente deterioro de la inmunidad.[28]
La transmisión del VIH de madre a hijo, ocurre en el 50-70% de los casos durante el trabajo de parto y el parto, entre el 20-25% in útero (el virus se ha detectado desde el primer trimestre de gestación) y entre el 10 al 15% por la leche materna.[29]
Se reconocen factores maternos, obstétricos y fetales que aumentan el riesgo de la transmisión. Entre los primeros se encuentran: madre con infección primaria o SIDA avanzado, conteo de CD4 <700 células/mm3, carga viral por encima de 100.000 copias/ml (riesgo hasta un 40.6%), tabaquismo, drogadicción, deficiencia de vitamina A en la gestación, co-infección con el virus de la hepatitis C e infecciones de transmisión sexual especialmente aquellas que generan ulceras donde el riesgo es de 10 a 100 veces mayor. Entre los factores obstétricos se destacan: la rotura de las bolsas mayor de 4 horas y la consecuente corioamnionititis (su tratamiento disminuye hasta en un 34% la transmisión, por cada hora de bolsa rota aumenta el riesgo en 2%), hemorragia intraparto y parto vaginal instrumentado que aumenta hasta en un 50% el riesgo. Dentro de los factores fetales se pueden citar: el bajo peso al nacer, la edad gestacional menor de 34 semanas y el nacimiento de gemelos donde el primer gemelo tiene un riesgo de infección del 35% a diferencia del segundo que es de un 15%.[30]
e. Pronostico
Actualmente no existe una cura para el SIDA y siempre es mortal sin tratamiento. La mayoría de los pacientes sobrevive muchos años después del diagnóstico debido a la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta actividad (TAAA). Esta terapia ha incrementado enormemente el tiempo de vida de las personas con VIH.
Las investigaciones continúan en las áreas de tratamientos farmacológicos y desarrollo de una vacuna. Sin embargo, los medicamentos para el VIH no siempre están disponibles en los países en desarrollo, donde la mayor parte de la epidemia es incontenible.[31]
f. Educación Paciente
¿Qué hacer en mujeres seropositivas al VIH que desean embarazarse?
· Asesoría y Consejería a la pareja que desea procrear.
· Evaluar estatus inmunológico, viral y clínico
· Incluir, en lo posible, ZDV en el esquema de drogas AR
· Omitir drogas potencialmente teratogénicas
· Discutir riesgos beneficios de las drogas AR
· Discutir riesgos de transmisión perinatal
· Asesorar sobre Inmunizaciones.[32]
2. PRESENTACION
a. Anamnesis
La anamnesis debe permitir la identificación de todos los factores médicos, sociales, culturales y familiares del paciente. Se deben detallar en las mujeres gestantes otros factores que se asocian con un aumento de la transmisión perinatal, como antecedentes de ETS, abuso de drogas y alcohol, tabaquismo y una actividad sexual de alto riesgo, lo que incluye la falta de uso de preservativos, ya que la modificación de estas prácticas puede reducir el riesgo no farmacológico de transmisión perinatal.
Además de la interrogación sobre las prácticas de riesgo, se debe considerar los antecedentes de tratamientos antirretrovirales si es el caso. La historia clínica perinatal debe completarse incluyendo información sobre sus embarazos y partos previos, aparición en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolución de sus hijos, ofreciendo la evaluación serológica a los mismos.[33]
b. Examen Físico
Un examen físico completo de los diferentes órganos y sistemas teniendo en cuenta aquellos síntomas y signos que pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusión por asociarse con relativa frecuencia a embarazos normales. Por otro lado, el examen físico debe incluir un examen pelvico que pueda revelar cuadros que tal vez justifiquen el tratamiento. El estado de la enfermedad de la mujer infectada por el HIV-1 debe evaluarse en el momento de la presentación y por lo menos cada trimestre mediante el estudio de los marcadores de linfocitos (es decir, subpoblaciones de CD4+/CD8+) y la evaluación de la carga viral. 30
Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparición de nuevos síntomas. (por ej.: patología respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.)
3. DIAGNOSTICO
a. Consideraciones Diagnósticas
Existen en el mercado pruebas para diagnóstico en diferentes fluidos como sangre, plasma, suero, saliva y orina, mejorando la aceptación al ser menos invasivas, disminuyendo el tiempo del resultado e incrementando la conveniencia. Sin embargo, la decisión de su uso dependerá de la precisión de la prueba, la aceptación, probabilidad de regreso del individuo tamizado, el costo, la facilidad de recolección, complejidad del laboratorio para su realización, disponibilidad de personal entrenado y la autorización de su uso por el INVIMA. [34]
b. Diagnósticos Diferenciales
De acuerdo a la clasificación clínica del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) se identifica para el diagnóstico: Un recuento menor de 200 linfocitos CD 4+/mm3, o bien, un porcentaje de linfocitos CD 4+ menor del 14% con respecto al total de linfocitos.
Según varios estudios de series de pacientes en Colombia las entidades clínicas oportunistas que más frecuentemente clasifican a un paciente como un caso de SIDA son las siguientes:
- La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
- La neumonía por Pneumocystis carinii,
- La neumonía bacteriana recurrente.
- La toxoplasmosis cerebral.
- La criptococosis meníngea.
- El síndrome de emaciación o desgaste.
- La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se presentan en aproximadamente el 10 al 20% de los casos de SIDA reportados al nivel nacional, siendo de las primeras y más tempranas manifestaciones de la enfermedad[35]
4. ESTUDIO
a. Consideraciones Generales
El control virológico de la enfermedad por el VIH se hace con la prueba conocida comúnmente por el nombre de carga viral, que es una prueba de laboratorio especializado que mide la concentración de las partículas de ácido ribonucléico (RNA) del VIH en el plasma o el suero de la persona infectada. Este recuento debe ir disminuyendo progresivamente a niveles indetectables al cabo de varios meses en las personas adecuadamente tratadas con antirretrovirales. La carga viral plasmática (ARN del VIH) es el mejor indicador de la evolución clínica del paciente[36]
b. Estudios de Laboratorio
Se debe solicitar los exámenes paraclínicos de base:
- Hemograma completo
- Parcial de orina
- Coproparasitoscópico
- Creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas
- Estudio radiológico de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral)
- Serología para sífilis (VDRL o RPR)
- Serología para hepatitis B: anticuerpo anti-core,HbcAb y antígeno de superficie HbsAg
- Serología para hepatitis C
- Serología IgG para toxoplasmosis
- Citología Vaginal en la mujer (se debe repetir cada 6 meses)
- Prueba de Tuberculina (se repite cada 12 meses, si es menor de 5 mm)
- Recuento linfocitario CD4+/CD8+
- Carga viral (RNA) del VIH[37].
c. Procedimientos Diagnósticos Invasivos
El control inmunológico de la enfermedad se hace por medio de una prueba de laboratorio que mide la concentración de linfocitos CD4 + en sangre periférica. La obtención del recuento de linfocitos CD4+ una vez por trimestre, teniendo en cuenta que el embarazo de por sí causa una baja en el recuento de las células CD4+. Este recuento se estabiliza o sube al cabo de varios meses en los pacientes adecuadamente tratados con antirretrovirales. El control con estas pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al mes de iniciar el tratamiento y luego cada 4 a 6 meses.34
5. TRATAMIENTO
a. Consideraciones Generales
Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral se deben conocer las necesidades básicas de cada paciente, sus características sociales y psicológicas, e intervenir en estos aspectos para educarlo y apoyarlo en el cumplimiento del tratamiento y así evitar fallas terapéuticas. La decisión de iniciar la terapia antirretroviral debe ser tomada de común acuerdo con el paciente y se recomienda, si la condición clínica del paciente lo permite, destinar un tiempo prudencial para dar el respectivo apoyo psicológico e inducción al paciente y su familia: si así él o ella lo autorizan, con la finalidad de disminuir las dificultades relacionadas con el cumplimiento y poder de esta forma obtener un grado máximo de su colaboración.34
b. Consideraciones Médicas
TRATAMIENTO EMBARAZO Y SIDA
Esquemas recomendados:
- Primer a Elección: AZT + 3TC + Nelfinavir.
- Segunda Elección: AZT + 3TC + Saquinavir /Ritonavir
- Sospecha de Resistencia: incluir en el esquema el IP: Lopinavir/Ritonavir.
- No recomendado: Nevirapina por los riesgos elevados de toxicidad hepática, especialmente en embarazadas con conteo de CD4 mayores de 250 cel/mm3, en estos casos, si se decide utilizar considerar riesgo/beneficio.
En dosis única se asocia con elevado porcentaje de resistencia, tanto en la madre como en el RN, pudiendo comprometer la elección del tratamiento futuro de la mujer embarazada.
Efectos colaterales de las drogas antirretrovirales durante el embarazo:
Se recomienda que la mujer embarazada seropositiva al VIH sea tratada igual que la mujer seropositiva no gestante, tomando en cuenta efectos teratogénicos de las drogas, edad del embarazo y combinaciones potencialmente tóxicas. El embarazo no ha de limitar la escogencia de las drogas antirretrovirales, no obstante el Comité de expertos recomienda tomar en cuenta los siguientes factores:
1. Cambios fisiológicos del embarazo que pueden ocasionar cambios en la dosis de la droga. Durante la gestación, se prolonga el tiempo del tránsito intestinal, se aumenta del peso corporal y se modifica la homeostasis del agua acompañándose esto por aumento en el rendimiento cardiaco, ventilación y aumento del flujo sanguíneo a l hígado y los riñones, se disminuye la concentración de proteínas plasmáticas y se aumenta la reabsorción de sodio renal con cambios metabólicos enzimáticos hepáticos, factores que pueden afectar la farmacocinética de los antirretrovirales en la gestante.[38]
2. Efectos potenciales de las drogas sobre la mujer embarazada dentro de los que se cuentan: efectos gastrointestinales como nauseas, vomito o diarrea; efectos hematológicos siendo la anemia el más frecuente, toxicidad mitocondrial y hepática, ictericia y litiasis renal entre otros.[39]
3. Posibles efectos potenciales en el corto y largo plazo de las drogas antirretrovirales sobre el recién nacido, aunque los datos no son concluyentes se debe hacer seguimiento a los niños expuestos a dichos fármacos.[40] La profilaxis ARV, preferiblemente ha de ser iniciada después del primer trimestre en virtud que en las primeras semanas del embarazo ocurre el mayor periodo de órgano génesis y se desconocen los efectos potenciales de estas drogas sobre el feto, la mayoría de las drogas ARV pertenecen a la clasificación B, C y D del FDA.
Figura 16.
Clasificación de medicamentos durante la gestación según la FDA
(De:http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/22.Ginecologicas/Farmacos%20y%20embarazo.pdf)
La gestante será informada sobre los riesgos conocidos y potenciales de estos medicamentos sobre su salud, la del feto y la del recién nacido, después de recibir dicha información la elección definitiva de las drogas antirretrovirales se realizará, previo consentimiento informado, conjuntamente con la paciente, adicionalmente se le informará que el control prenatal regular y seguimiento del el recién nacido son muy importantes para detectar complicaciones asociados a estas drogas.
Los efectos colaterales asociados con mayor frecuencia al uso de las drogas antirretrovirales durante el embarazo son los siguientes:
- Gastrointestinales: nauseas, vómito y diarrea son los más frecuentes.
- Hematológicos: Anemia es uno de los efectos colaterales más frecuentes y conocidos asociados a la terapia antirretroviral tanto en la madre como en el recién nacido, descrita principalmente con la Zidovudina. Leucopenia y trombocitopenia podrían estar presentes. Ante niveles de eritropoyetina endógena inferiores a 500 ul/ml se puede prevenir la anemia con eritropoyetina recombinante y la leucopenia puede mejorar con la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos.
- Toxicidad Mitocondrial: es uno de los efectos colaterales más preocupantes relacionado con el uso de drogas antirretrovirales en el embarazo; este severo efecto parece ser poco frecuente, sin embargo, es importante el seguimiento de todo niño expuesto a drogas antirretrovirales durante la gestación. La toxicidad mitocondrial es mayor cuando se utiliza Didanosina y Estavudina simultáneamente, por lo que esta combinación no se recomienda en embarazadas. Los trastornos que se han vinculado con esta toxicidad incluyen neuropatía, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, esteatosis hepática y acidosis láctica.
- Toxicidad Hepática: Nevirapina se asocia a rash y toxicidad hepática especialmente en embarazadas con niveles de CD4 mayor de 250 células por mm³, este efecto no ha sido reportado con dosis única de Nevirapina, se recomienda vigilancia estrecha de la función hepática en las gestantes que reciben dicha droga. Toxicidad hepática también ha sido asociada al uso de Inhibidores de Proteasa y Análogos Nucleósidos. La suspensión de los fármacos suele llevar a la reversión de los síntomas, además, se ha comunicado un efecto benéfico del tratamiento con riboflavina y L-carnitina.
Figura 17.- Hipersensibilidad: puede presentarse con todos las drogas antirretrovirales, ha sido descrita con mayor frecuencia con el uso de Nevirapina.
- Hiperglicemia, prematuridad, bajo peso y eclampsia han sido descritos con el uso de Inhibidores de proteasa. Intolerancia digestiva, rash, prurito y hepatitis son frecuentemente reportados.[41]
- Ictericia y Litiasis Renal: asociado al uso de Indinavir.
Recomendaciones para la vigilancia de los efectos colaterales asociadas a lasdrogas antirretrovirales:
1. Control hematológico, transaminasas y bilirrubina antes de la consulta prenatal y cuando el médico lo determine si se detecta alguna anormalidad.
2. Vigilar aparición de rash.
3. Vigilancia de síntomas que hagan sospechar acidosis láctica: debilidad, nauseas, vómitos, cansancio fácil.
4. Llevar un registro de los efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales durante el embarazo, así como de: prematuridad, bajo peso, malformaciones congénitas, muertes maternas y en el recién nacido.
5. Realizar acido láctico en sangre cuando sea posible su realización, idealmente en el tercer trimestre del embarazo, y cuando exista sospecha de acidosis láctica
6. SEGUIMIENTO
Atención obstétrica:
- Toda mujer embarazada seropositiva al VIH debe ser considerada caso prioritario.
- Control prenatal (preferiblemente) por la consulta de alto riesgo Obstétrico.
- Citología de cuello uterino de rutina.
- Culminación del embarazo
- Cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, (previo consentimiento informado) si la carga viral es mayor de 1000 copias por mm³, o si se desconoce cuantificación viral, en primigestas independientemente de la carga viral debe realizarse cesárea porque usualmente estas pacientes tienen un trabajo de parto prolongado y este factor ha sido implicado en la transmisión vertical del VIH.
- Usar antibióticos profilácticos (Cefalotina o Cefalozina) profilácticos antes de la cesárea (una en el momento de la inducción de la anestesia) y luego dos dosis después.
- Zidovudine endovenosa: iniciar tres horas antes de la cesárea: dosis de carga 2 mgs/Kg. de peso a pasar en una hora, luego 1 mg/Kg/hora en infusión continua hasta el pinzamiento del cordón.
- Evitar procedimientos invasivos en el recién nacido.
- Se prohíbe lactancia materna.
- Ofrecer esterilización quirúrgica, previo consentimiento informado.
Atención del recién nacido
- El Recién nacido debe ser evaluado por neonatólogo y/o pediatra: Indicar leche de formula, iniciar Zidovudine Dosis: RN a término 2 mg/Kg dosis c/6h (Presentación: suspensión 10 mg/ ml): seis a ocho horas después de nacido, durante 6 semanas.
RN pretérmino:
- 2 mg/Kg./dosis, c/12 h e indicar c/8 horas después de la segunda semana de vida (neonatos de 30 semanas de edad gestacional) o a las 4 semanas (neonatos de menos de 30 semanas de edad gestacional)
- Iniciar a las 6 semanas Trimetoprim/Sulfa a 150 mg/m²SC/ 3 veces a la semana, hasta descartar la infección por VIH.
- El recién nacido debe ser referido a la consulta de Pediatría, idealmente con pediatra infectólogo quién se encargará de la atención de los niños nacidos de embarazadas seropositivas
Cuando cambiar la terapia antirretroviral en el embarazo:
- Cuando la paciente reciba drogas con teratogenicidad potencial
- Pobre adherencia
- Evidencia de resistencia viral
- Efectos colaterales importantes
Errores y oportunidades perdidas de la profilaxis antirretroviral durante el embarazo:
- La oportunidad perdida más importante para la indicación de profilaxis antirretroviral durante el embarazo se debe a la falta de un control prenatal adecuado, lo cual se traduce en la no realización de la prueba de Elisa durante la gestación, al no realizarse la prueba no se hace el diagnóstico y por lo tanto no se le puede ofrecer la profilaxis a la embarazada.
- Tiempo perdido para la indicación de la profilaxis antirretroviral, en espera de examen confirmatorio.
- No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazo avanzado.
- No indicación de profilaxis antirretroviral en embarazadas con carga viral baja
REFERENCIAS
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[11]Organización Mundial de la Salud, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010 ( en: http://www.who.int/whosis/whostat/ES_WHS10_Full.pdf)
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[21] Diaz Granados Carlos MD, infectologo, Asociación Colombiana de Infectología, Fundación para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, Guía y Modelo de Atención del VIH/SIDA, Bogotá 2005 , 138 p
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[25]GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011.
[26]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470620/pdf/0960982.pdf
[27]GLOBAL REPORT 2010 Chapter 2: Epidemic update. Disponible en: (www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_Chap2_em.pdf) Fecha de acceso 16 de agosto de 2011
[28]Van der Paal L, Shafer L, Mayanja B, Whitworth J, Grosskurth H. Effect of pregnancy on HIV disease progression and survival among women in rural Uganda, Tropical Medicine and International Health. 2007, vol. 12, no8, pp 920–928
[29]Soberón G. SIDA: características generales de unproblema de salud pública. Salud Publica Mex 1988; 30: 504-512
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[31]http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/jc975-livinginworldaids_es.pdf
[32]NCBI The National Center for Biotechnology Information , MESH TERM introduced in 1963
[33]Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia.
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[34]Contreras R, Aristizabal F. 2002. Transmisión vertical de VIH – 1. Revista colombiana de Ciencias químico – farmacéuticas. Colombia.
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[36]Ministerio de salud. Resolución número 00412 de 2000. República de Colombia.
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[40]http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2002/ei024b.pdf
[41]http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000300009&Ing=en&nrm=iso&ignore=html